医疗保险报销比例85%，花费10万，实际报5万都难，自付、自费项目多

国家医保局公布的统计年鉴，包含医疗保险筹资金额，医疗保险支出金额；职工、居民医疗保障待遇标准等等。不管是统计年鉴还是各级医保部门公布的医保报销比例，医保报销比例都比较高。以中部省份江西为例，作为经济发展水平中等、劳动力输出省份，在二级医院，职工医疗保险都能报销90%；城乡居民医保能报销80%。

看过去这个报销比例算非常高，毕竟这只是个中部省份，能有这个报销比例还是可以的，东部沿海发达省份报销比例会更高。即便综合报销有这个比例，没有更高，看病贵、看病难的问题都能得到一定程度的解决。

事实上却很难。医保报销比较复杂，医保对外宣传的报销比例是可以报销部分的报销比例。实际上的综合报销比例远远达不到这个水平。医院住院花费了一定金额的总费用后，首先就需要扣除起付线，要超过起付线以上的部分才能按比例报销。

然后就会有很多的医保目录外费用，医院收费有三大类，包括诊疗、材料、药品三大类收费。药品只有差不多3000种，诊疗和材料虽然有几百万，但是相比于全部的收费种类来说，目录内项目占比还是相对来说比较低的。所以每次住院都会有一定比例的目录外费用收费，医院等级越高，目录外费用占比就会越高，这个费用医保也是不报销的。

除了起付线和目录外项目，目录内项目也不能全部按照比例报销。医保目录分为甲类、乙类、丙类，其中甲类是全额按照比例报销的，乙类需要先行自付10%；丙类就需要自付20%。比如说一千块钱的乙类费用，医保报销比例85%，需要先行自付100元，剩余的900元按照85%的比例报销。

医保目录还有个限价部分，对于一些很贵的材料和药品，在有便宜选项的时候，基本医疗保险最大的原则就是保基本，同样的材料、诊疗、药品，部分会规定一个最高支付限额，超过部分的医保不报销。以最简单的床位费为例，有单人间、双人间、多人间床位费，有些医院甚至还有更高标准的套房，几百块钱一天的，医保不可能把这样的床位费纳入医保报销。比如说床位费最高报销15元一天，要住100一天的房间，有85元都是超限价的，医保不报销。

综合算下来，宣传有85%报销比例的，住院花费10万元，扣除起付线、医保目录外费用、医保目录内自付部分、超限价部分，综合报销下来可能连50%都无法报销。将来医保和卫健部门还是要加强医保目录外费用的管理，将目录外费用控制在一个合理的范围，现在医院可以随意使用，不管目录外费用占比多少，都是合法合规的。

现在医保筹资标准也在稳步上涨，不管是职工医保和居民医保，每年的缴费金额都在较大幅度上涨，将来肯定会有更多的医保目录外项目纳入医保报销，综合报销比例能提高到一个较高的水平。